Dat is natuurlijk een retorische vraag, maar het benadrukt een probleem dat al tientallen jaren, zo niet eeuwen, het onderzoek naar medische ziekten doordringt en dat vandaag de dag nog steeds verontrustend hardnekkig is in het behandelingsproces. Het volgende artikel is lang, maar kan slechts een tipje van de sluier oplichten over dit onderwerp. Ondanks relatief recente verbeteringen is er nog steeds sprake van sterke bevooroordelingen en dit vereist veel nuance en geduld om aan te pakken. Discussies over biologische sekse zijn op vele niveaus een uitdaging en het schrijnende gebrek aan substantieel onderzoek naar trans- en intersekse-deelnemers heeft ertoe geleid dat ik me in dit artikel heb moeten beperken tot cisgender-deelnemers.
Als je enige vorm van wetenschappelijk onderwijs hebt gevolgd waarin een onderdeel was gewijd aan het evalueren van onderzoek en artikelen in tijdschriften, dan heb je misschien te horen gekregen dat er in veel medische literatuur minder informatie is specifiek over vrouwen buiten het voortplantingssysteem. Misschien is je verteld over de nogal beruchte update binnen de medische gemeenschap die iedereen moest informeren dat vrouwen niet op precies dezelfde manier reageren op hart- en vaatziekten als mannen. Dit benadrukte een probleem dat veel medische wetenschap doordringt, namelijk dat de meeste klinische onderzoeken en medische observaties gebaseerd zijn op mannen. Gezien de duidelijke verschillen in biologische systemen tussen mannen en vrouwen, zou men hebben aangenomen dat sekse een factor is waarmee altijd rekening is gehouden bij klinische behandelstudies. Het was echter pas in 2014 dat het National Institute of Health van de Verenigde Staten, één van de belangrijkste regelgevende en financierende instanties op het gebied van onderzoek ter wereld, beval dat preklinische onderzoeken moesten aantonen dat sekse een in overweging genomen variabele was bij het aanvragen van financiering. Natuurlijk hebben veel soortgelijke instituten over de hele wereld dit voorbeeld gevolgd, maar het feit dat dit pas in 2014 gebeurde, terwijl preklinische onderzoeken naar behandelingen voor psychiatrische stoornissen al tientallen jaren aan de gang waren, is op zijn zachtst gezegd alarmerend.
Het gebrek aan kennis en aandacht kan niet alleen leiden tot een inadequate behandeling van vrouwen, maar kan ook lichamelijke schade veroorzaken door een gebrek aan begrip. In een artikel in een tijdschrift waarin dit onderwerp werd besproken, werd vastgesteld dat iets meer dan de helft van de onderzoeken naar aandoeningen waarvan bekend is dat ze veel voorkomen bij vrouwen, ook daadwerkelijk het geslacht van de deelnemers vermeldde en dat van die helft slechts 12% vrouwen (proefdieren of mensen) of beide geslachten betrof. Hoewel dit artikel zich voornamelijk richt op vrouwen als deelnemers binnen psychiatrisch onderzoek, weerspiegelt het belang van gelijke vertegenwoordiging van mannen en vrouwen zich ook op mannen. Zonder rekening te houden met beide geslachten, zouden we niet weten dat het risico op metabole syndromen zoals diabetes verhoogd is bij mannen, wat verder onderzoek mogelijk maakt om te begrijpen waarom mannen meer risico lopen. Op dezelfde manier kan er worden geleerd van onderzoek naar psychiatrische stoornissen die onevenredig veel vrouwen treffen, wat ook mannen ten goede kan komen.
Van hormonale steroïden is bekend dat ze een grote rol spelen in het centrale zenuwstelsel en daardoor invloed hebben op ons denkvermogen (cognitie). De rol van testosteron in cognitie wordt beter begrepen dan de vrouwelijke gonadale hormonen oestradiol en progesteron. Ondanks wat de seksuele voorlichting (of het gebrek daaraan bij sommigen) doet vermoeden, hebben mannen ook oestradiol en progesteron en vrouwen testosteron. Het is dus belangrijk voor alle seksen om de rol te bestuderen van deze oppervlakkig begrepen gonadale hormonen bij psychiatrische stoornissen die invloed hebben op de cognitie. Dit onderzoek is relevant voor zowel cisgender mannen en vrouwen als voor mensen die een geslachtsverandering ondergaan en mogelijk hun risico op het ontwikkelen van bepaalde psychiatrische stoornissen beïnvloeden door hormoonvervangingstherapie (HRT), naast de beoogde effecten van hormonale therapie. Gezien de prevalentie van de stoornissen: schizofrenie, bipolaire stoornis en Posttraumatische-Stress-Stoornis (PTSS) bij zowel mannen als vrouwen, is dit een goede weg voor onderzoekers om te onderzoeken.
Schizofrenie
Mannen ontwikkelen de stoornis bijna 1,5 keer zo vaak als vrouwen en reageren minder goed op antipsychotica, terwijl vrouwen statistisch gezien vaker herstellen van de stoornis. Schizofrenie vertoont veel symptomen, waaronder psychotische- (hallucinaties en repetitieve bewegingen), stemmings- (weinig energie en motivatie) en cognitieve- (problemen met leren en opletten) verschijnselen. Sommige studies hebben zelfs aangetoond dat vrouwen met schizofrenie niet dezelfde structurele verschillen in hun hersenen vertonen als mannen, in vergelijking met vrouwen zonder schizofrenie. Door de vele belangrijke hormonale mijlpalen in het leven van vrouwen (puberteit, zwangerschap, post-zwangerschap en menopauze) kan het risico op schizofrenie bij vrouwen echter toenemen, bijvoorbeeld tijdens de menopauze. De verschillen in percentages tussen mannen en vrouwen en het risico op een tweede begin van de ziekte heeft geleid tot de zogenaamde "oestrogeen hypothese" in psychiatrisch onderzoek. Deze hypothese veronderstelt dat de hormonen familie "oestrogenen" een beschermende factor zou kunnen zijn die de ontwikkeling en ernst van schizofrenie dempt. Waarneembaar bewijs hiervoor is te vinden in de menstruatiecyclus, waar perioden met een laag oestradiolgehalte (het meest voorkomende oestrogeen in het menselijk lichaam) samenvallen met een verslechtering van de symptomen. Het omgekeerde wordt ook gezien tijdens de zwangerschap, waar de niveaus van oestradiol en het andere gonadale hormoon, progesteron, een hogere concentratie in het lichaam kennen en er vervolgens een link te zien is met het verbeteren van de symptomen tijdens deze periode. Het zijn niet alleen vrouwen, zowel schizofrene mannen als vrouwen blijken over het algemeen beneden normale concentraties van beide hormonen te hebben.
Bipolaire stoornis
Bipolaire stoornis (BD) presenteert zich vaak als een van de drie types, gekenmerkt door schommelingen tussen extreme stemmingshoogten en -laagten. Bij mannen en vrouwen zijn de percentages van BD ongeveer gelijk, hoewel toenemend onderzoek suggereert dat een subtype van BD, BD-II, vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. BD is ook een sterk voorbeeld van het belang om mannen en vrouwen verschillend te behandelen. Vrouwen ontwikkelen vaker andere cognitieve stoornissen naast BD, zoals PTSS en angst, en kunnen bovendien niet behandeld worden met dezelfde medicatie als mannen, die door lithium minder snel hypothyreoïdie en migraine ontwikkelen dan vrouwen. Anders dan bij schizofrenie is het echter onmogelijk om uitspraken te doen over de verschillen in cognitieve symptomen en hersenstructuren tussen mannen en vrouwen, vanwege een gebrek aan degelijk onderzoek. Desondanks zijn er studies die de symptomen van vrouwen met BD observeren en die aantonen dat niet alleen de menstruatiecycli van vrouwen vaak abnormaal zijn voordat de diagnose BD wordt gesteld, maar dat de symptomen ook verergeren tijdens periodes met een lager oestradiolgehalte, wat zich uit in een toename van manische episodes. Vervolgens kunnen overgangen van periodes met zeer hoge hormoonspiegels naar zeer lage, zoals na een zwangerschap, leiden tot terugvallen in BD.
PTSS
Hiervoor wil ik beginnen met een direct citaat uit het artikel dat de inspiratie vormde voor dit stuk, en ik raad iedereen die meer wil weten over dit ziektebeeld ten zeerste aan om het te lezen: "Eén van de grootste risicofactoren voor PTSS is vrouw zijn”. Vrouwen krijgen twee keer zo vaak de diagnose PTSS als mannen, en er zijn natuurlijk veel sociale factoren die hieraan kunnen bijdragen, van een grotere kans om slachtoffer te worden van fysiek, seksueel en verbaal misbruik, tot een grotere kans om een diagnose te zoeken bij een therapeut. Desondanks, zelfs nadat deze sociale invloeden waren meegenomen in een Amerikaans onderzoek met meer dan 34000 deelnemers, kwamen vrouwen nog steeds boven mannen uit, wat suggereert dat er een oorzaak is die verder gaat dan maatschappelijke invloeden (hoewel men slechts in beperkte mate rekening kan houden met sociale invloeden). De studie benadrukt dat hoewel de symptomen bij beide geslachten gelijk zijn, vrouwen ze intenser lijken te ervaren dan mannen, misschien omdat vrouwen zich de traumatische herinneringen ook duidelijker herinneren. Vrouwen herinnerden zich ook vaker dan mannen dat ze tijdens de gebeurtenis dissocieerden en het gevoel hadden dat hun leven in gevaar was. Hoewel vrouwen een grotere kans hebben om PTSS te ontwikkelen na traumatische gebeurtenissen, ervaren vrouwen ook betere resultaten van gedragsmatige interventiebehandeling dan mannen.
Estradiol is een cruciale regulator in het proces van het uitdoven van de angst die gepaard gaat met het oproepen van onaangename herinneringen. Onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met een hoger oestradiolgehalte in hun bloed beter presteerden op dergelijke taken in een laboratorium. Vrouwen met een lager oestradiolgehalte en vrouwen met PTSS reageerden slecht op onaangename stimuli in een laboratorium. Dit suggereert dat oestradiol mogelijk een beschermend effect heeft tegen angst die geassocieerd wordt met het oproepen van bepaalde herinneringen. Bij PTSS komt eindelijk het belang van progesteron om de hoek kijken (hoewel het elders net zo belangrijk kan zijn, we hebben alleen niet het onderzoek om het te weten). Hoge progesteroniveaus tijdens specifieke menstruatiefasen bleken de prestaties in vergelijkbare taken om angst weg te nemen te verslechteren en wanneer zowel oestradiol als progesteron hoog waren, verergerden de PTSS-symptomen. Beschikbaar onderzoek suggereert dat progesteron de associatie tussen specifieke herinneringen en het opwekken van angstgevoelens kan versterken wanneer ze worden gevormd na een traumatische gebeurtenis. Hierdoor zullen vrouwen de herinneringen op latere leeftijd intenser ervaren.
Onderzoek, onderzoek, onderzoek.
We hebben er veel meer van nodig, punt. Dit doet niets af aan het onderzoek dat beschikbaar is op basis van studies naar mannen, want die hebben bewezen informatief te zijn en een nuttige basis te vormen voor de behandeling van stoornissen bij alle seksen. Maar als het gaat om het onderzoeken van seksespecifieke behandelingen, zijn de beschikbare onderzoeken inconsistent wat betreft methodologie, meting, aantal deelnemers en de verhouding tussen mannen en vrouwen. Tot slot betekent het feit dat veel van deze onderzoeken de correlatie tussen hormoonspiegels en symptomen bij deelnemers observeren, dat er geen garantie is dat het manipuleren van deze systemen zal leiden tot de hierboven beschreven effecten. Daarom is het ontzettend moeilijk om harde conclusies te trekken en in plaats daarvan inspireert de bovenstaande informatie tot meer en kwalitatief beter onderzoek.
De menstruatiecyclus, bijvoorbeeld, is niet altijd beschouwd als een gerapporteerde variabele in klinische studies. Toch biedt het een unieke modaliteit voor het observeren van de impact van variërende neuro-actieve hormonale steroïdenniveaus in het lichaam. Als het belang van hoge versus lage oestradiol-, progesteron- en zelfs testosteronspiegels begrepen kan worden in de manier waarop ze symptomen van psychiatrische stoornissen zoals hierboven beschreven beïnvloeden, zou dat kunnen leiden tot betere afgestemde behandelingen voor iedereen. Eén onderzoek heeft al geprobeerd om een lage dosis oestradiol toe te dienen samen met antipsychotica bij mannen, wat resulteerde in verbeterde symptomen en geen vervrouwelijkende bijwerkingen teweeg te brengen. Het is fantastisch dat moderne studies sekse als een belangrijke variabele beschouwen in klinisch onderzoek; nu moeten we alleen nog de achterstand inhalen.
Auteur: Thomas von Rein
Referenties
